まずは、診察券をご用意ください。
診察券番号を入力してください
例:「0-123-456-7」の方は 「01234567」と入力ください。
半角数字
0から始まる8桁の番号を入力ください。
メールアドレスを入力してください
半角英数字
本サイトは、SSL暗号化通信に対応しています。お客さまの個人情報は暗号化して送信され、第三者に見られることはありません。